よいとこフォーム
受診日時 / /
整理番号

よいとこ健診票

フリガナ:
氏名:
性別:　　　
生年月日: 西暦 年 月 日

〇. 現在病気にかかっている、又は過去に病気になったことがありますか? ・・・・1

〇. 先ほどの質問で”ある”と答えた方にお聞きします ・・・・1_2
現在かかっている、又は過去にかかったことのある病名 全てに☑️を つけてください

〇 喫煙について

〇 ここ1ヶ月間でたばこを吸っていますか ・・・・2_1　　　　　

〇 過去に、通算100本以上、または本数にかかわらず通算6ヶ月以上たばこを吸いましたか ・・・・2_2

〇. 現在お仕事についておられますか ・・・・3

4. これまでのお仕事について以下の２項目（「産業分類」と「職業分類」）にそれぞれ☑️を
つけてください（複数回答可）
退職されている方は、現役の頃のお仕事についてお答えください
専業主婦（主夫）の方は「産業分類」はチェックせず、「職業分類」の「M 家庭内労働（家
事・育児）にチェックしてください

産業分類 ・・・・4_1

職業分類（仕事上の役割） ・・・・4_2

〇 同居している家族に関して当てはまるもの 全てに☑️を つけてください ・・・・5

○ あなたの活動について質問します ・・・・7_(1~13)
各々の質問に対して、”はい”か”いいえ”に☑️して答えてください

はい
いいえ
1

バスや電車を使ってひとりで外出できますか

2

日用品の買い物ができますか

3

自分で食事の用意ができますか

4

請求書の支払いができますか

5

銀行預金・郵便貯金の出し入れが自分でできますか

6

年金などの書類が書けますか

7

新聞を読んでいますか

8

本や雑誌を読んでいますか

9

健康についての記事や番組に興味がありますか

10

友だちの家を訪ねることがありますか

11

家族や友達の相談にのることがありますか

12

病人を見舞うことができますか

13

若い人に自分から話しかけることがありますか


○ あなたの人付き合いについて質問します
Aあなたは下記のような会・グループにどのくらいの頻度で参加していますか

(1)ボランティアのグループ ・・・・8_1



(2)スポーツ関係のグループやクラブ ・・・・8_2



(3)趣味関係のグループ ・・・・8_3



(4)学習・教養サークル ・・・・8_4



(5)特技や経験を他者に伝える活動 ・・・・8_5



Bあなたの住んでいる地域についておうかがいします

(6)あなたの地域の人々は、一般的に信用できると思いますか ・・・・8_6



(7)あなたの地域の人々は、多くの場合、他の人の役に立とうとすると思いますか ・・・・8_7



(8)あなたは現在住んでいる地域にどの程度愛着がありますか ・・・・8_8



Cあなたとまわりの人の「たすけあい」についておうかがいします

(9)あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人。該当する 全てに☑️ をつけてください ・・・・8_9



(10)反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人。
該当する 全てに☑️ をつけてください ・・・・8_10



(11)あなたが病気で数日間寝込んだときに看病や世話をしてくれる人。
該当する 全てに☑️ をつけてください ・・・・8_11

○ あなたの人付き合いについてもう少し質問します
A 家族　ここでは、家族や親戚について考えます

(1)少なくとも月に１回、会ったり話をしたりする家族や親戚は何人いますか。 ・・・・9_1


(2)あなたが、個人的なことでも話すことができるくらい
気楽に感じられる家族や親戚は何人いますか ・・・・9_2


(3)あなたが、助けを求めることができるくらい親しく感じられる家族や親戚は何人いますか ・・・・9_3



B 友人関係　ここでは、近くに住んでいる人を含むあなたの友人全体について考えます

(4)少なくとも月に１回、会ったり話をしたりする友人は何人いますか。 ・・・・9_4


(5)あなたが、個人的なことでも話すことができるくらい気楽に感じられる友人は何人いますか ・・・・9_5


(6)あなたが、助けを求めることができるくらい親しく感じられる友人は何人いますか ・・・・9_6

○ あなたの感情について質問します
各々の質問に対して、”はい”か”いいえ”に☑️して答えてください ・・・・10_(1~15)

はい
いいえ
1

毎日の生活に満足していますか

2

毎日の活動力や周囲に対する興味が低下したと思いますか

3

生活が空虚だと思いますか

4

毎日が退屈だと思うことが多いですか

5

大抵は機嫌よく過ごすことが多いですか

6

将来の漠然とした不安に駆られることが多いですか

7

多くの場合は自分が幸福だと思いますか

8

自分が無力だなあと思うことが多いですか

9

外出したり何か新しいことをするより家にいたいと思いますか

10

何よりもまず、もの忘れが気になりますか

11

いま生きていることが素晴らしいと思いますか

12

生きていても仕方がないと思う気持ちになることがありますか

13

自分が活気にあふれていると思いますか

14

希望がないと思うことがありますか

15

周りの人があなたより幸せそうに見えますか


○ あなたの咀嚼力（そしゃくりょく）について質問します ・・・・11_(1~5)
次の食品群をかみ切ることはできますか
一つでもかみ切れない食品があれば、「かみ切れない」に☑️ をつけてください

食事の時に入れ歯を使っている人は、入れ歯を使った状態について回答してください

質問
かみ切れる
かみ切れない
1.バナナ・豆腐・煮物・コーンビーフ　　　
2.ご飯・つみれ・ゆでたアスパラガス　　　
3.油揚げ・酢だこ・白菜の漬物・ほしぶどう
4.豚肉ももゆで・生にんじん・セロリ　　　
5.さきいか・たくあん　　　　　　　　　　

○ あなたの飲食物の飲み込みについて質問します
各質問の該当する項目に☑️をつけてください

1.飲み込みの問題が原因で、体重が減少した ・・・・12_1


2.飲み込みの問題が外食に行くための障害になっている ・・・・12_2


3.液体を飲み込む時に、余分な努力が必要だ ・・・・12_3


4.固形物を飲み込む時に、余分な努力が必要だ ・・・・12_4


5.錠剤を飲み込む時に、余分な努力が必要だ ・・・・12_5


6.飲み込むことが苦痛だ ・・・・12_6


7.食べる喜びが飲み込むことによって影響を受けている ・・・・12_7


8.飲み込む時に食べ物がのどに引っかかる ・・・・12_8


9.食べるときに咳が出る ・・・・12_9


10.飲み込むことはストレスが多い ・・・・12_10
============================================================= 以下は各種検査が終わって、よいとこ面談の時に入力してください(体験版では入力できます)

〇Timed Up & Go Test ・・・・14
通常の歩行速度
秒


〇オーラルディアドコキネシス（パ・タ・カ測定）
パ ・・・・15_1_(a,b)
５秒間で 回
平均　　 回/秒
タ ・・・・15_2_(a,b)
５秒間で 回
平均　　 回/秒
カ ・・・・15_3_(a,b)
５秒間で 回
平均　　 回/秒


〇30mℓ水飲みテスト ・・・・16_(1~4)
はい
いいえ
一回の嚥下で飲めた
むせずに飲めた
5秒以内で飲めた
しばしばむせる、全量飲むことが困難


〇Inbody入力
BMI
筋肉量
体脂率